Buiten het kader van de Wet BIG
Een dienst die buiten de toepassing van de Wet BIG valt, kan op grond van het Europeesrechtelijke neutraliteitsbeginsel, volgens het Hof van Justitie toch onder de medische vrijstelling vallen.
De staatssecretaris van Financiën heeft in een besluit (nr. BLKB 2016/433M) aangegeven wanneer een dienst op grond van dit beginsel onder de medische vrijstelling valt. Het gaat hierbij zowel om diensten door een ‘Wet BIG-beroepsbeoefenaar’ die buiten zijn deskundigheidsgebied handelt als om diensten door een ‘niet-Wet BIG-beroepsbeoefenaar’.
Dergelijke diensten vallen onder de medische vrijstelling als de desbetreffende (para)medische beroepsbeoefenaar een gezondheidskundige dienst verricht die van een gelijkwaardig kwaliteitsniveau is als een gezondheidskundige dienst van een Wet BIG-beroepsbeoefenaar.
Vanzelfsprekend moet het gaan om de gezondheidskundige behandeling van een individu.
Niet-Wet BIG: gelijkwaardig kwaliteitsniveau
Volgens de staatssecretaris is van een gelijkwaardig kwaliteitsniveau sprake als de niet-Wet BIG-beroepsbeoefenaren of de Wet BIG-beroepsbeoefenaren die buiten hun deskundigheidsgebied handelen, aantonen dat zij over beroepskwalificaties beschikken die waarborgen dat die diensten een kwaliteitsniveau hebben dat gelijkwaardig is aan het kwaliteitsniveau van een Wet BIG-beroepsbeoefenaar (Besluit nr. BLKB2016/433M).
Volgens de staatssecretaris is sprake van een gelijkwaardig kwaliteitsniveau als de desbetreffende (para)medisch beroepsbeoefenaar aantoont dat hij (minimaal) beschikt over:
- een afgeronde, op zijn beroepsuitoefening gerichte gezondheidskundige hbo-bacheloropleiding (240 ECTS); óf
- een afgeronde gezondheidskundige beroepsopleiding gecombineerd met een andere op zijn beroepsuitoefening gerichte aanvullende gezondheidskundige opleiding. Deze combinatie van opleidingen moet eenzelfde kwaliteitsniveau hebben als de opleiding bedoeld onder 1. hiervóór; óf
- een afgeronde gezondheidskundige beroepsopleiding gecombineerd met relevante kennis en ervaring op het gebied van zijn beroepsuitoefening. Deze combinatie van opleiding, kennis en ervaring moet eenzelfde kwaliteitsniveau hebben als de opleiding bedoeld onder 1. hiervóór.
In alle gevallen moet de (para)medisch beroepsbeoefenaar ook beschikken over medische basiskennis (MBK) of psychosociale basiskennis (PSBK). Dit kan worden aangetoond door:
- een diploma van een door de overheid erkende (NVAO-geaccrediteerde) beroepsgerichte hbo-bacheloropleiding; óf
- een diploma van een beroepsgerichte opleiding op hbo-bachelorniveau overeenkomstig NVAO-accreditatie-eisen die positief is beoordeeld door CPION of SNRO of een vergelijkbare instelling; óf
- een EVC-certificaat (Erkenning van Verworven Competenties) of een daarmee vergelijkbare erkenning waaruit blijkt dat de medisch beroepsbeoefenaar beschikt over op de beroepsuitoefening gerichte kennis en ervaring overeenkomend met (minimaal) een hbo-bacheloropleiding; óf
- een registratie bij een door de zorgverzekeraar erkende beroepsvereniging en/of overkoepelende organisatie waaruit blijkt dat de betrokken medische beroepsbeoefenaar beschikt over zowel medische of psychosociale basiskennis als specifieke beroepsgerichte kennis overeenkomend met (minimaal) een hbo-bacheloropleiding; óf
- op andere wijze, mits de beoordeling van het kwaliteitsniveau van de gevolgde opleiding en/of kennis en ervaring heeft plaatsgevonden door een daartoe erkend, onafhankelijk accreditatie-instituut.
Enkele voorbeelden van beroepen waarop alsnog de medische vrijstelling van toepassing is:
- Psychologen
Diensten van de Kinder- en Jeugdpsycholoog (Specialist) NIP, de Psycholoog Arbeid en Gezondheid NIP en de NVO Orthopedagoog-Generalist zijn vrijgesteld, mits de verrichte diensten kwalificeren als de gezondheidskundige verzorging van de mens.
- Acupuntuur
Acupuntuur in het kader van de behandeling van de patiënt door een als (basis)arts in het BIG-register opgenomen persoon. Aan dit oordeel heeft het hof Den Bosch allereerst ten grondslag gelegd dat acupunctuur tot het (ruime) BIG-deskundigheidsgebied van een arts behoort. Daarbij heeft het hof op basis van het fiscale neutraliteitsbeginsel m.n. in aanmerking genomen dat het kwaliteitsniveau van de door de arts verrichte acupunctuurbehandelingen van (minstens) een gelijk niveau is als dat van de door de artsen verleende diensten die zijn vrijgesteld van btw. Het hof heeft hieraan ten grondslag gelegd dat het kwaliteitsniveau van de door de arts verrichte acupunctuurbehandelingen wordt bepaald door zijn hoedanigheid als arts.
- Chiropraxie
Volgens de rechtbank Zeeland-West-Brabant zijn de chiropraxiebehandelingen die de ondernemer verleende (in btw-technische zin) soortgelijk aan fysiotherapiebehandelingen, omdat het werkdomein van fysiotherapeuten en chiropractors voor 80% hetzelfde is. Verder heeft de rechter geoordeeld dat sprake is van een gelijkwaardig kwaliteitsniveau omdat patiënten naar die ondernemer worden verwezen door huisartsen en fysiotherapeuten en de kosten (deels) worden vergoed via de aanvullende zorgverzekering. De omstandigheid dat er sprake is van een verschil in behandeltechniek, staat er volgens de rechter niet aan in de weg dat bezien vanuit de zorgontvanger sprake is van een gelijkwaardig kwaliteitsniveau.
- Paranormale therapie
De Hoge Raad heeft geoordeeld dat de door een paranormaal therapeut verrichte diensten (gesprekstherapieën en magnetiseren) zijn vrijgesteld van btw. Volgens de Hoge Raad waren de door de paranormaal therapeut verrichte diensten (in btw-technische zin) kwalitatief gelijkwaardig aan soortgelijke behandelingen door psychiaters, psychologen of elk ander (para)medisch (BIG-)beroep. De Hoge Raad heeft hiervoor in het bijzonder redengevend geacht dat:
1. patiënten bij de paranormaal therapeut terechtkwamen na verwijzing door huisartsen, psychologen en kinderartsen;
2. de paranormaal therapeut de opleiding ‘Paranormaal Therapeut’ op hbo-niveau heeft gevolgd en beschikt over het bijbehorende diploma; en
3. de kosten van de door de paranormaal therapeut verleende behandelingen in aanmerking kwamen voor vergoeding door zorgverzekeringsmaatschappijen.
- Homeopathie
Hof Amsterdam heeft in de situatie waarbij een gediplomeerd (BIG-geregistreerd) verpleegkundige homeopathische diensten verrichtte, geoordeeld dat de medische vrijstelling van toepassing is. Dit volgt naar het oordeel van het hof uit het fiscale neutraliteitsbeginsel. Volgens het hof waren namelijk de door de verpleegkundige verrichte homeopathische diensten (in btw-technische zin) kwalitatief vergelijkbaar met door artsen verrichte homeopathische diensten. Daarbij heeft het hof in aanmerking genomen dat artsen die dezelfde opleiding tot homeopaat hebben gevolgd als die verpleegkundige, wel delen in de medische vrijstelling. Verder heeft het hof opgemerkt dat het voor de toepassing van de medische vrijstelling niet is vereist dat de verpleegkundige beroepskwalificaties heeft die gelijkwaardig zijn aan die van een arts. Volgens het hof is het voor een geslaagd beroep op het fiscale neutraliteitsbeginsel voldoende dat die verpleegkundige met betrekking tot het verrichten van de homeopathische dienst een gelijkwaardig kwaliteitsniveau heeft als een arts.
- Body Stress Release
Hof Amsterdam heeft geoordeeld dat de medische vrijstelling van toepassing is op behandelingen met betrekking tot de zgn. Body Stress Release (BSR), omdat de diensten van een gelijkwaardig kwaliteitsniveau zijn als een gezondheidskundige dienst in de zin van de Wet BIG. Volgens het gerechtshof heeft de combinatie van opleidingen, kennis en ervaring tenminste hetzelfde kwaliteitsniveau als die van de opleiding bedoeld in onderdeel 4 van het hiervóór genoemde Besluit van de staatssecretaris van Financiën (BLKB2016/433M). Verder oordeelde het hof dat, ook als het beroep op het Besluit niet zou slagen, de medische btw-vrijstelling van toepassing is op grond van het fiscale neutraliteitsbeginsel, aangezien de BSR-therapeut over beroepskwalificaties beschikt die ruimschoots waarborgen dat de BSR-behandelingen gelijkwaardig zijn aan die verricht door BIG-beroepsbeoefenaren.
- Registerpodoloog
Rechtbank Gelderland heeft geoordeeld dat de prestaties van een registerpodoloog vrijgesteld zijn van btw, net zoals de prestaties van een BIG-geregistreerde podotherapeut. De dienstverlening van de registerpodoloog bestond uit het behandelen van voetgerelateerde aandoeningen in het houdings- en bewegingsapparaat. Volgens de rechtbank waren de behandelingen die de registerpodoloog aanbood wat omvang, aard en kwaliteit betreft min of meer gelijkwaardig aan die van podotherapeuten, aangezien registerpodologen net als podotherapeuten functioneren in de eerstelijnszorg. Beide groepen werken volgens de rechtbank op een hoog complex niveau en kunnen hun beroepshandelingen autonoom en zelfstandig uitvoeren. Verder heeft de rechtbank geoordeeld dat beide beroepsgroepen over een adequaat beroepsregister beschikken. Dit beroepsregister borgt de kwaliteit om te functioneren als podotherapeut of podoloog en hanteert normen voor het onderhoud van de deskundigheid. Tot slot heeft de rechtbank aangegeven dat beide opleidingen qua eindniveau voldoen aan dat van een startbekwame beroepsbeoefenaar op hbo-bachelorniveau.
- Medische pedicure
Hof Arnhem-Leeuwarden heeft geoordeeld dat de behandeling van ‘risicovoeten’ van mensen met diabetes is vrijgesteld van btw. De opleiding van een medisch pedicure is een mbo-opleiding. Volgens het hof zijn de instrumentele handelingen van de medisch pedicure van gelijkwaardige kwaliteit als die van een podotherapeut, aangezien de opleiding tot medisch pedicure overeenkomt met een deel van het eerste jaar van de opleiding tot podotherapeut. Het hof voegt daar nog aan toe dat uit de in de praktijk gehanteerde Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera blijkt dat de instrumentele behandeling een wezenlijk, inherent en onafscheidbaar deel vormt van de voetzorg voor diabetespatiënten. Reeds daarom valt de behandeling door de medisch pedicure onder de medische vrijstelling. In dat geval hoeft de gezondheidskundige verzorging van therapeutische aard namelijk niet in alle onderdelen door (para)medisch personeel te worden verricht. Tegen deze beslissing is echter wel hoger beroep in cassatie ingesteld.